重大利好

自2023年1月1日起

全市职工医保参保人员

门诊看病也可报销啦！

关于“门诊共济保障”

一起来了解吧

↓↓↓

一、 职工医保门诊共济保障包括哪些业务？

1、普通门诊费用统筹保障。

2、“两病”门诊用药保障。（ 职工两病：高血压250元/年/人、糖尿病350元/年/人。）

3、门诊特殊疾病保障等。

二、 职工医保普通门诊统筹如何报销？

1、享受在职医保待遇人员：起付线200元，三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店报销50%，二级及以下定点医疗机构报销60%。年度最高支付限额为1000元。

2、享受退休医保待遇人员：起付线150元，三级定点医疗机构和定点零售药店报销55%，二级及以下定点医疗机构报销65%，年度最高支付限额为1200元。 

3、“两病”患者符合特殊门诊管理标准的，纳入特殊门诊管理范围，执行特殊门诊政策，不得重复享受待遇。

4、 经“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障后，应由参保人员个人自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。

5、参保职工患门诊特殊疾病（特殊门诊除外）经门诊特殊疾病保障后剩余的个人自付政策范围内的费用，纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助支付范围。

三、参保人员个人账户使用范围有哪些？

1、从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用及参加居民医保、职工大额医疗费用补助等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

2、个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

3、参保人员在具备有直接结算条件的定点医药机构就医购药时，应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付，应由医保基金支付的医疗费用，由医保经办机构与定点医药机构定期结算；非定点医药机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

四、异地职工门诊共济如何就医结算？

1、 贯彻落实门诊共济保障异地就医直接结算。退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医药机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。

2、就医时未能联网结算的，参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

五、政策适用于哪些人群？

参加我市职工医保的人员。（含退休人员及以灵活就业人员身份参加职工医保人员）

六、政策执行时间和有效时间是多久？

以上政策自2023年1月1日起施行，有效期5年。

文/宋月华

顺庆区人民医院宣传中心